(COVID) El mayor fracaso en la historia de la salud pública: el caso de la acusación – Michael Tomlinson / Brownstone Institute

POR MICHAEL TOMLINSON 15 DE OCTUBRE DE 2021

En el primer trimestre de 2020, la primera ola pandémica Covid-19 barrió el mundo. Esto provocó que una ola de miedo también se extendiera por todo el mundo, lo que llevó a los gobiernos a tomar contramedidas desesperadas que imponían límites a las libertades cotidianas nunca antes vistas en nuestras vidas. Las historias sobre Covid-19 se volvieron virales en los medios de comunicación, que han cubierto la pandemia las 24 horas del día, los 7 días de la semana a lo largo de 2020 y 2021, excluyendo muchos temas importantes relacionados con la salud. 

El mundo sucumbió a una especie de monomanía Covid. 

¿Cuáles fueron los orígenes de esta extraordinaria respuesta, por qué fue tan extrema y qué tan bien han justificado los gobiernos las duras contramedidas ante el público? Hay varios temas y conceptos clave que subyacen a las narrativas que los gobiernos y los medios de comunicación han utilizado para justificar la respuesta que se ha alojado en la mente del público.

Un factor subyacente influyente ha sido el sentimiento subjetivo de que las medidas extremas son proporcionales a una amenaza extrema.

Hubo un tema temprano en las narrativas del gobierno y los medios de comunicación que comparó esta pandemia con la pandemia de influenza de 1918 , en la que más de 50 millones de personas perdieron la vida en todo el mundo. El número total de muertes por Covid-19 en los EE. UU. Superó el número de muertes en 1918; sin embargo, la población de EE. UU. Es ahora más de tres veces mayor que en 1918. Y los años de vida perdidos son proporcionalmente más pequeños nuevamente como Covid-19 la mortalidad aumenta exponencialmente con la edad, mientras que la pandemia de 1918 se llevó a las personas a edades más tempranas cuando tenían muchos más años de vida que esperar. Aquíhay un informe de los medios que lo explica bien. https://read.amazon.com/kp/card?asin=B09FT8KXBW&preview=inline&linkCode=kpe&ref_=cm_sw_r_kb_dp_KGREZNVPXEKZWZP4HEAN

Entonces, la pandemia de Covid-19, aunque por supuesto merece ser tomada en serio, es más comparable a la menos conocida gripe asiática de 1957-58, que se estima que causó más de un millón de muertes en todo el mundo (cuando la población mundial estaba menos de un tercio de lo que es ahora). En algunos países (por ejemplo, Australia) la mortalidad por todas las causas de hecho se redujo en 2020, y regiones enteras como Oceanía obtuvieron mejores resultados que las regiones más afectadas, Europa y las Américas ”.

En cualquier caso, incluso si la pandemia de Covid-19 fuera comparable en escala a 1918, simplemente no se seguiría que las medidas extremas serían más efectivas que las medidas moderadas.

Los orígenes de la gran ola de miedo se encuentran en el primer trimestre de 2020, cuando el Imperial College London Covid-19 Response Group publicó su notorio Informe 9 , que predijo que 2,2 millones de personas morirían en 3-4 meses de 2020 en EE. UU. si no se implementaran intervenciones gubernamentales agresivas.

Esto se basó en suposiciones no especificadas «plausibles y en gran medida conservadoras (es decir, pesimistas)», que no fueron respaldadas por ninguna evidencia o referencia.

Los conceptos clave fueron, en primer lugar, que se producirían resultados nefastos si las interacciones sociales normales en la población se mantuvieran durante una pandemia causada por un virus «nuevo» que nunca antes habían encontrado. Había precedentes históricos de esto cuando los invasores coloniales hicieron el primer contacto con las poblaciones indígenas, pero nada parecido en las poblaciones modernas de los países desarrollados. En segundo lugar, el grupo de ICL concluyó que las interacciones debían reducirse en un 75% durante dieciocho meses hasta que una vacuna esté disponible (potencialmente 18 meses o más), reduciendo la movilidad a través del «distanciamiento social general».

El informe generó tres escenarios basados ​​en estos supuestos clave: 1) “no hacer nada”; 2) un paquete de medidas diseñadas para «mitigar» los efectos de la pandemia; y 3) un paquete destinado a «suprimirlo». 

Como los supuestos no estaban respaldados de ninguna manera por la evidencia, las proyecciones de pérdida extrema de vidas en el escenario de «no hacer nada» representan una hipótesis infalsificable. Ningún gobierno tomó ese camino y todos implementaron contramedidas en mayor o menor medida. Para justificar estas medidas, han mantenido continuamente sobre nosotros la hipotética amenaza de una pérdida masiva de vidas.

Sin embargo, lo notable al mirar hacia atrás es que las proyecciones presentadas en el informe de la LCI que lo inició todo no favorecen de manera convincente la represión. 

La Figura 2 del informe muestra las curvas epidémicas para varios escenarios de mitigación que comienzan con «no hacer nada», lo que supuestamente da como resultado un pico de demanda de camas de UCI de 300 por 100.000 habitantes. 

El paquete tradicional de aislamiento de casos y cuarentena domiciliaria, junto con el distanciamiento social solo para los mayores de 70 años, da como resultado un pico por debajo de 100. 

La Figura 3A presenta curvas para las estrategias de supresión, incluida la que tiene un distanciamiento social general que muestra una curva similar, pero el pico es en realidad más alto , más de 100 camas de UCI por 100.000 habitantes.

El paquete tradicional con la adición del distanciamiento social para los mayores de 70 es claramente la estrategia ganadora en el informe y, curiosamente, se acerca bastante a la estrategia de «protección focalizada» defendida por los distinguidos autores de la Declaración de Great Barrington .

Entonces, los datos (imaginarios) presentados en el informe de Ferguson en realidad muestran un mejor resultado de la mitigación, ¡pero recomendaron la supresión! 

Este juego de manos se ha producido con algunos otros artículos en los que los autores llegan a conclusiones que están en desacuerdo con sus propios resultados.

Luego se produjo una pandemia de modelado en todo el mundo, con muchos otros grupos haciendo proyecciones locales en la misma línea, generando los peores escenarios que no se pueden probar.

Posteriormente, se ha descubierto que los modelos son extremadamente falibles , con resultados muy variables que dependen de supuestos cuestionables y valores clave seleccionados.

Cuando generan escenarios fácticos que pueden probarse, se han descubierto. Cuando Italia se movió para relajar sus restricciones en el verano de 2020, ICL Covid Response Group advirtió en el Informe 20 que esto conduciría a otra ola, con picos más altos que antes y decenas de miles de muertes en semanas.

 Como señalaron Jefferson y Hehneghan , «al 30 de junio de ese año, solo se habían informado 23 muertes diarias  «. Esto nos muestra que los supuestos sobre la efectividad de las intervenciones son particularmente débiles.

Del mismo modo, un grupo de modelos en mi alma mater australiana predijo que con un distanciamiento social «extremo», el número de infecciones en Australia alcanzaría un pico de alrededor de 100.000 por día hacia finales de junio de 2020. De hecho, el número total de casos alcanzó un máximo de un poco más de 700 por día en agosto, muchos órdenes de magnitud menos que la proyección.

No obstante, estos informes se tomaron al pie de la letra y asustaron a los gobiernos del mundo y luego a sus pueblos, y los gobiernos se apresuraron a aceptar la recomendación del grupo de implementar intervenciones duras hasta que una vacuna estuviera disponible. 

Otro tema subyacente clave en las narrativas ha sido «todos estamos en riesgo». Los representantes del gobierno se han esforzado por enfatizar que cualquiera puede ser víctima de Covid, incluidos los jóvenes, y por lo tanto, todos deben unirse a la empresa común para derrotarlo. Los artículos de los medios a menudo presentan ejemplos poco comunes de personas jóvenes que se enfermaron gravemente en el hospital, pero restan importancia a todas las reacciones a las vacunas como «raras».

Pero la realidad siempre ha sido que el riesgo de Covid (la enfermedad) aumenta exponencialmente con la edad. Los gráficos que muestran las tasas de hospitalización se dividen marcadamente entre los cuartiles de edad superior y los cuartiles de edad inferior. Ciertamente hay casos de enfermedad en todos los grupos de edad, pero Covid (y la mortalidad por Covid) se distinguen claramente de la gripe de 1918 por estar fuertemente concentrada en la población en edad post-laboral.

A pesar de esto, los gobiernos han perseguido implacablemente estrategias universales, dirigidas (si esa es la palabra) a todos en todo el mundo. 

En primera instancia, fueron más allá de la estrategia tradicional de pruebas y rastreo para encontrar y poner en cuarentena a las personas enfermas y sus contactos, y la extendieron a la cuarentena de toda la población en sus hogares por primera vez en la historia, utilizando servicios de salud pública a domicilio. órdenes para hacer cumplir los cierres. Esto nunca ha sido recomendado por la Organización Mundial de la Salud, que ha aconsejado sistemáticamente que los bloqueos solo deben usarse durante períodos cortos al comienzo de una pandemia, para ganar tiempo a los gobiernos para implementar otras estrategias. 

Para 2021 fue posible evaluar los resultados de estas políticas con datos reales . 

Un estudio ataca al corazón del supuesto clave de que la reducción de la movilidad mejora los resultados. Este estudio fue publicado en la revista médica más importante del mundo, The Lancet , y muestra que los bloqueos tienen un efecto en las tasas de infección, pero solo a corto plazo. 

Los autores revisaron la evidencia de 314 ciudades latinoamericanas en busca de una asociación entre la movilidad reducida y las tasas de infección. Llegaron a la conclusión de que: ‘10% menos movilidad semanal se asoció con un 8,6% (IC del 95% 7,6-9,6) menor incidencia de COVID-19 en la semana siguiente. Esta asociación se debilitó gradualmente a medida que aumentaba el retraso entre la movilidad y la incidencia de COVID-19 y no fue diferente de la nula en un retraso de 6 semanas ‘. 

Aunque presentan los hallazgos como un apoyo al vínculo entre movilidad e infección, de hecho socavan severamente la utilidad de cualquier vínculo. Los bloqueos reducen las tasas de infección, pero solo durante unas pocas semanas , no durante un período significativo. Y este estudio no saca ninguna conclusión sobre el efecto sobre los resultados que importan, como las hospitalizaciones y la mortalidad.

Es muy difícil encontrar pruebas contundentes de que los encierros mejoraron estos resultados. En algunos casos, los bloqueos se impusieron justo antes del pico de la curva epidémica, que luego se redujo. Pero debemos evitar caer en la falacia post hoc, asumiendo que debido a que ‘B’ sigue a ‘A’ en el alfabeto, ‘A’ debe haber causado ‘B’.

Los estudios empíricos de diferentes países o regiones en su mayoría no logran encontrar correlaciones significativas entre los bloqueos y cualquier cambio en el curso de las curvas epidémicas que resulten en mejores resultados (particularmente la mortalidad). Por ejemplo, un estudio de los resultados de mortalidad en todos los países con más de 10 muertes por Covid 19 a fines de agosto de 2020 concluyó que: 

Los criterios nacionales más asociados con la tasa de mortalidad son la esperanza de vida y su desaceleración, el contexto de salud pública (enfermedades metabólicas y no transmisibles … carga vs prevalencia de enfermedades infecciosas) economía (crecimiento del producto nacional, apoyo financiero) y medio ambiente (temperatura, índice ultravioleta ). El rigor de las medidas establecidas para luchar contra la pandemia, incluido el encierro, no pareció estar relacionado con la tasa de mortalidad. 

Considere, por ejemplo, el caso de dos ciudades: Melbourne y Buenos Aires. Han estado compitiendo por el título de mayor número de días encerrados del mundo (en total). Ambas ciudades han impuesto medidas al mismo nivel de rigor, pero Buenos Aires tiene seis veces el número de muertes totales (teniendo en cuenta su mayor población). Claramente, los factores diferenciadores deben ser ambientales. Los países latinoamericanos combinan altos niveles de urbanización y un PIB per cápita más bajo, por lo que las diferencias en las condiciones de vida y los sistemas de salud están impulsando estas diferencias en los resultados, no los débiles intentos de los gobiernos para controlar la circulación del virus.

Algunos estudios pretenden encontrar que los bloqueos ayudan, pero esto generalmente se basa en la extrapolación de reducciones a corto plazo en las tasas de infección y / o escenarios hipotéticos basados ​​en modelos. Hay muchos estudios que encuentran que los bloqueos fallan, los cuales se han reunido en varios compendios en la web como este . Hay demasiados hallazgos desfavorables y no lo suficientemente favorables para justificar que los gobiernos confíen en esta opción severa y dura.

Algunos países, principalmente islas en las regiones del Pacífico, lograron mantener a raya al virus e ir más allá de la supresión para lograr períodos de eliminación, o «Covid cero». Los políticos prometieron que no solo «doblarían la curva» sino que la aplastarían o llevarían el virus al suelo «, como si los virus pudieran ser intimidados por la presión política al igual que las personas. 

No tener fronteras terrestres hace que sea mucho más fácil controlar las interacciones con el mundo exterior, pero a medida que Covid-19 se volvió endémico en todos los demás países, los países sin Covid renunciaron a regañadientes al sueño y se prepararon para abrirse y aprender a vivir con el virus. .

Sus gobiernos aún podrían hacer que esto sea consistente con el razonamiento original de un período de dieciocho meses de supresión «hasta que haya una vacuna disponible». El grupo ICL nunca explicó lo que sucedería cuando una vacuna estuviera disponible, pero hubo una implicación tácita de que la supresión ya no sería necesaria, o al menos algunas de las medidas de supresión ya no serían necesarias. 

La vacunación acabaría de alguna manera con la pandemia, aunque nunca se explicó exactamente cómo. ¿Sería esto efectivamente una estrategia de supresión dando paso a una estrategia de mitigación? De acuerdo con los enfoques del gobierno durante toda la pandemia, no se establecerían objetivos ni metas con los que medir el éxito. Pero ciertamente se suponía que la vacunación detendría la propagación.

Los gobiernos son vulnerables al sesgo de acción, la suposición de que en una crisis, tomar una acción enérgica (cualquier acción) es mejor que la moderación. Se espera que gestionen activamente las crisis. A medida que aumentan las olas epidémicas, se ven sometidos a una presión irresistible para detenerlos, ir más lejos y luego más lejos. Atacar las olas en el presente se convirtió en un imperativo primordial, y el daño colateral a más largo plazo de las contramedidas ha tenido un peso mucho menor en la balanza, porque se extiende más allá del ciclo electoral.

Los gobiernos del mundo ahora están repitiendo su modelo equivocado original de implementar medidas universales y de talla única, esta vez persiguiendo la vacunación universal: «vacunar al mundo». Todavía quieren «llevar el virus al suelo» y evitar que circule por la comunidad. A menudo se dice que esto es necesario porque reducirá la probabilidad de que surjan nuevas variantes, que supuestamente sigue siendo mayor mientras haya comunidades en el mundo que no estén completamente vacunadas.

“ Nadie está a salvo hasta que todos estemos a salvo ” es el lema predominante, que apoya el objetivo de ‘poner fin a la pandemia’. Una perspectiva alternativa es que la implementación de la vacunación masiva en medio de una pandemia crearía una presión evolutiva que haría más probable que surgieran variantes problemáticas. Esta opinión ha sido ampliamente desacreditada en los medios de comunicación, pero sin referencia a investigaciones contrarias.

Como hemos visto, los principales grupos de riesgo son los cuartiles más antiguos. Una estrategia alternativa sería centrarse en vacunar a estos grupos y permitir que los cuartiles de menor riesgo encuentren el virus, se recuperen generalmente después de una enfermedad leve y desarrollen inmunidad natural. Podría decirse que esto brindaría una mayor protección contra infecciones posteriores que la vacunación. Gazit et al encontraron que los individuos vacunados tenían 13 veces más probabilidades de infectarse en comparación con aquellos que habían sido previamente infectados con SARS-CoV-2. La inmunidad natural también puede proteger contra una gama más amplia de variantes y la vacunación brinda una protección muy específica contra la variante original.

Uno de los autores de la Declaración de Great Barrington (junto con otros) defendió un modelo de “protección focalizada” en una contribución al Journal of Medical Ethics .

Debería haber habido un debate estratégico profundo sobre estas dos estrategias alternativas, pero no lo hubo. Los gobiernos continuaron por el camino único para todos sin considerar otras opciones.

Del mismo modo, se debe tener en cuenta el aumento de los niveles de vitamina D en estos grupos más vulnerables, muchos de los cuales no salen mucho y, por lo tanto, carecen de exposición a la luz solar. Ya antes de que apareciera Covid 19, una revisión exhaustiva había establecido que la vitamina D ‘protegía contra la infección aguda del tracto respiratorio en general’, especialmente para los más deficientes, que probablemente incluyan a la mayoría de los residentes de hogares de ancianos.

Desde el inicio de esta pandemia, más específicamente, los estudios han encontrado vínculos entre el nivel bajo de vitamina D y la gravedad de Covid-19. Uno de esos estudios encontró que «la suplementación regular de vitamina D en bolo se asoció con un COVID-19 menos grave y una mejor supervivencia en ancianos frágiles». Como lo resumió un colaborador de The Lancet : “A la espera de los resultados [de ensayos controlados más aleatorizados] de suplementación, no parecería controvertido promover con entusiasmo los esfuerzos para lograr ingestas de nutrientes de referencia de vitamina D, que oscilan entre 400 UI / día en el Reino Unido a 600–800 UI / día en los EE. UU. ”(ver Vitamina D: un caso para responder).

Un metaanálisis del uso de vitamina D en el tratamiento concluyó:

Dado que varios estudios de control aleatorios de alta calidad han demostrado un beneficio en la mortalidad hospitalaria, la vitamina D debe considerarse una terapia complementaria de gran interés. Al mismo tiempo, si se demuestra que la vitamina D reduce las tasas de hospitalización y los síntomas fuera del entorno hospitalario, el costo y el beneficio de los esfuerzos de mitigación de la pandemia mundial serían sustanciales. Se puede concluir que en este momento se justifica con urgencia una mayor investigación multicéntrica de la vitamina D en pacientes positivos al SARS-CoV-2.

Y, sin embargo, en la primera fase de la pandemia, esta estrategia benigna con un historial previo contra las enfermedades respiratorias infecciosas se pasó por alto en favor de una estrategia dura y completamente nueva sin un historial previo y con poca evidencia de apoyo. La revisión de 2019 de la OMS de las NPI para la influenza ni siquiera cubrió los pedidos para quedarse en casa.

La única dependencia de la vacunación para salvar el día al final del período de supresión se ve cada vez más inestable a medida que avanzamos hacia el último trimestre de 2021. Israel ha sido el laboratorio mundial para probar la efectividad de la vacunación universal utilizando las nuevas vacunas de ARNm. Pero la investigación sobre los resultados de Israel y el Reino Unido ha revelado que:

  • La protección contra las infecciones disminuye constantemente a lo largo de los meses (consulte la preimpresión aquí )
  • La protección contra la transmisión es aún más a corto plazo, y se evapora después de tres meses (consulte la preimpresión aquí ).

En consecuencia, Israel experimentó una tercera ola de la epidemia que alcanzó su punto máximo el 14 de septiembre de 2021, más de un veinte por ciento más que la segunda ola. La vacunación no detuvo la propagación «.

Entonces, ¿a dónde vamos desde aquí? La respuesta es obvia para los gobiernos del mundo: si la vacunación aún no está funcionando lo suficientemente bien como para poner fin a la pandemia, ¡debemos duplicar nuestras acciones y tener aún más vacunaciones! ¡Saca los impulsores! Los gobiernos han apostado la granja por la vacunación, pero no puede cumplir porque solo aborda una parte del problema.

Pero las estrategias que se han seguido desde el inicio de la pandemia no han logrado acabar con la pandemia y, evidentemente, no la han contenido, especialmente en los países más afectados de América Latina. 

Constantemente se nos dice que “sigamos la ciencia”, pero se pasan por alto los hallazgos clave de la ciencia que no se ajustan a la narrativa dominante. Hemos tenido 19 meses de intentos esencialmente inútiles para detener la marea, causando efectos adversos profundos, generalizados y duraderos en vidas y medios de vida, pero no hay evidencia sólida de que optar por la supresión en lugar de la mitigación haya producido mejores resultados. 

La buena gobernanza requiere que estos temas y elecciones estratégicas pasen por un proceso deliberativo en el que se evalúen las opciones estratégicas antes de tomar una decisión, pero esto nunca ha sucedido, y ciertamente no ante la opinión pública.

En algún momento, es posible que ya no sea posible evitar el pensamiento estratégico estricto. Solo el 6% de los casos de Covid en EE. UU. No involucran también «comorbilidades»; en otras palabras, condiciones crónicas y degenerativas concurrentes como obesidad, enfermedades cardiovasculares, diabetes e hipertensión. La mayoría de estas son las «enfermedades de la civilización» que están fuertemente correlacionadas con la dieta occidental y los factores del estilo de vida sedentario. 

Esto provocó que el editor de The Lancet escribiera un artículo de opinión provocativamente llamado «COVID-19 no es una pandemia», con lo que quiso decir que en realidad era una «sindemia», en la que una enfermedad respiratoria interactúa con una serie de enfermedades no transmisibles. enfermedades. Concluyó: «Acercarse a COVID-19 como una sindemia invitará a una visión más amplia, que abarque la educación, el empleo, la vivienda, la alimentación y el medio ambiente». 

Más de un año después, su atractivo ha sido claramente demasiado sofisticado y ha caído en oídos sordos. Los gobiernos prefieren la solución rápida. No ha habido una visión más amplia. Han prevalecido estrategias a corto plazo que pueden reducirse fácilmente a consignas.

El primer paso hacia esa visión más amplia será abandonar los principales mitos que:

  • Una amenaza extrema justifica el uso de medidas extremas
  • Todos estamos en riesgo, por lo que se deben utilizar las mismas medidas extremas para todos.

En cambio, los gobiernos deberían avanzar hacia una estrategia más matizada, con medidas adicionales diferenciadas por grupo de riesgo. 

Y abordar las causas subyacentes de la crisis de salud entre nuestros adultos mayores. El SARS-CoV-2 es solo el detonante que ha precipitado la crisis. Para resolver un problema, primero debe comprender cuál es el problema real. 

Los gobiernos han tratado de microgestionar la circulación de un virus en todo el mundo, microgestionando la circulación de personas. No funcionó, porque conceptualizaron la circulación del virus como el problema completo e ignoraron el entorno en el que circulaba.

Aquellos que han desafiado las estrategias de encierro han sido etiquetados como «negacionistas de la ciencia». Pero, por el contrario, existe una escasez de evidencia científica que respalde estas estrategias y un gran número de hallazgos negativos. Los retadores están desafiando la base de la opinión convencional , no la ciencia.

La casa de la ciencia tiene muchas habitaciones. Los responsables de la formulación de políticas deben ir más allá de seleccionar la evidencia en una o dos de estas salas. Deben abrir todas las puertas relevantes y representar la evidencia que encuentran válidamente. Entonces tenga el debate. Luego, establezca algunos objetivos claros con los que se pueda medir el éxito de las estrategias elegidas.

Debe haber una relación clara entre la solidez de la evidencia requerida para una estrategia y el riesgo de efectos adversos. Cuanto mayor sea el riesgo, más alta debe ser la barra de evidencia. Las políticas severas deberían requerir evidencia de muy alta calidad.

Los gobiernos se equivocaron todo. Deberían haber elegido la estrategia de mitigación desde el principio, dejando la gestión de patógenos a profesionales médicos reales que se ocupan de las personas y sus problemas en lugar de impulsar un plan central elaborado por científicos informáticos, líderes políticos y sus asesores. 

Los procesos de toma de decisiones han sido ad hoc y secretos, un modelo que lleva a los gobiernos a cometer errores colosales. Es muy difícil entender cómo los bloqueos se han convertido en un procedimiento operativo estándar a pesar de que no hay evidencia de que mejoren los resultados y una gran evidencia de que arruinan el funcionamiento social y del mercado de una manera que propaga el sufrimiento humano.

La buena gobernanza requiere que lo hagamos mejor la próxima vez. La base de las decisiones gubernamentales que afectan la vida de millones de personas debe revelarse públicamente.

Y especialmente: «sigue la ciencia» – ¡todo!

Autor

  • Michael TomlinsonMichael Tomlinson es consultor de calidad y gobernanza de la educación superior. Anteriormente fue Director del Grupo de Aseguramiento en la Agencia de Estándares y Calidad de la Educación Terciaria de Australia, donde dirigió equipos para realizar evaluaciones de todos los proveedores registrados de educación superior (incluidas todas las universidades de Australia) en comparación con los Estándares de Umbral de Educación Superior. Antes de eso, durante veinte años ocupó altos cargos en universidades australianas. Ha sido miembro del panel de expertos para una serie de revisiones internacionales de universidades en la región de Asia y el Pacífico. El Dr. Tomlinson es miembro del Governance Institute of Australia y del (internacional) Chartered Governance Institute.

Fuente

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