Estudio publicado en marzo de 2022.
Los políticos lo sabían, nos están mintiendo y envenenando
Publicado: 25 de marzo de 2022DOI: https://doi.org/10.1016/j.jpeds.2022.03.032
Abreviaturas:
Realce tardío de gadolinio ( LGE ), Enfermedad por coronavirus de 2019 ( COVID-19 ), Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos ( AINE ), Inmunoglobulina intravenosa ( IVIG ), Ventrículo izquierdo ( LV ), Fracción de eyección del ventrículo izquierdo ( FEVI ), Strain longitudinal global ( GLS )La miopericarditis se ha convertido en un evento adverso importante después de la vacunación con ARNm de COVID-19, particularmente en adolescentes.
[1]]. Los pacientes suelen presentar dolor en el pecho y un nivel elevado de troponina sérica en los días posteriores a la vacuna de ARNm de COVID-19. Por lo general, son hemodinámicamente estables y los síntomas y los biomarcadores cardíacos se normalizan en unos pocos días.
[2]]. Los estudios de resonancia magnética cardíaca, cuando se realizan de forma temprana, frecuentemente demuestran anomalías como edema y realce tardío de gadolinio (LGE), cumpliendo los criterios de Lake Louise para el diagnóstico de miocarditis de forma no invasiva.
[2],
[3]]. En la miocarditis clásica, el LGE puede ser predictivo de un mal resultado.
[5]]. Poco se sabe sobre el valor pronóstico o la evolución esperada de estas anomalías de CMR asociadas con la miopericarditis posterior a la vacuna de ARNm de COVID-19. En esta serie de casos, informamos la evolución de las imágenes de CMR en comparación con la CMR de fase aguda inicial en nuestra cohorte de pacientes con miopericarditis después de la vacuna de ARNm de COVID-19.
Métodos
Esta revisión de casos incluye a pacientes menores de 18 años que se presentaron en el Seattle Children’s Hospital con dolor torácico y nivel elevado de troponina sérica desde el 1 de abril de 2021 hasta el 7 de enero de 2022 dentro de la semana posterior a recibir la segunda dosis de la vacuna de ARNm de Pfizer COVID-19. . Se obtuvo la aprobacion de la junta de revision institucional. Todos los pacientes fueron evaluados por un cardiólogo pediátrico, se sometieron a ECG y ecocardiograma, y fueron ingresados para observación con telemetría, mediciones seriadas de troponina y pruebas cardíacas repetidas según fuera necesario. Todos los pacientes se sometieron a RMC dentro de la primera semana de la presentación inicial y se les repitieron las imágenes de RMC a los 3-8 meses de seguimiento. La RMC se realizó en un escáner Siemens de 1,5 T. El análisis de CMR se realizó utilizando CVI42 (versión 5.11.4, Circle Cardiovascular Imaging Inc., Alberta, Canadá). Los pacientes fueron excluidos si no se les realizó RMC o no tuvieron RMC de seguimiento. Los datos de RMC iniciales y de seguimiento de cada paciente se revisaron y compararon utilizando estudios de Student emparejados.
prueba t . La significación estadística se definió como p < 0,05. El análisis estadístico se realizó utilizando SPSS 27 (SPSS Inc., Chicago, IL).
Resultados
En nuestra institución se sigue un total de 35 pacientes con el diagnóstico de miopericarditis asociada a la vacuna de ARNm de Pfizer COVID-19. Doce pacientes fueron excluidos porque nunca se les había realizado RMC debido a la presentación tardía después de la resolución de los síntomas iniciales o la admisión a otros centros. Se excluyó a seis pacientes porque no tenían una RMC de seguimiento, ya sea porque siguieron fuera del estado o porque todavía hay un estudio pendiente. Se excluyó a un paciente porque la RMC inicial se realizó 3 semanas después de la presentación. Dieciséis pacientes que tenían RMC tanto de fase aguda como de seguimiento disponibles para revisión formaron la cohorte final. Este grupo tenía una mediana de edad de 15 años (rango, 12-17), eran en su mayoría hombres (n=15, 94%), blancos y no hispanos (n= 14, 88%). Un paciente era asiático y un paciente era indio americano. La mediana de tiempo hasta la presentación de la segunda dosis de la vacuna de ARNm de Pfizer COVID-19 fue de 3 días (rango 2-4 días). Todos los pacientes tenían dolor torácico. Los otros síntomas de presentación más frecuentes fueron fiebre (n=6, 37,5 %) y dificultad para respirar (n=6, 37,5 %). Todos los pacientes tenían niveles elevados de troponina sérica (mediana 9,15 ng/mL, rango 0,65-18,5, normal < 0,05 ng/mL). Doce pacientes tenían proteína c reactiva (PCR) medida con un valor medio de 3,45 mg/dL, rango 0-6,5 mg/dL, normal < 0,08 mg/dL.Diez (62,5%) pacientes tenían un electrocardiograma (ECG) anormal, siendo el hallazgo más frecuente la elevación difusa del segmento ST. A todos los pacientes se les realizó un ecocardiograma al ingreso; 14/16 pacientes tenían una función sistólica del ventrículo izquierdo (VI) normal; dos pacientes demostraron una función sistólica del VI levemente reducida sin dilatación. La fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) para estos dos pacientes fue del 45 % y el 53 % (normal > 55 %). La mediana de la FEVI izquierda fue del 59% (rango 45-69%). Ningún paciente presentó derrame pericárdico.Las CMR iniciales se realizaron dentro de la primera semana de la presentación (mediana 2, rango 0-7 días). Todos eran anormales; todos mostraron evidencia de edema por imágenes T2 y 15/16 tenían LGE en un patrón parcheado subepicárdico a transmural con predilección por la pared libre inferior del VI. La distribución de LGE se puede ver en la
Figura 1 . Se observaron anomalías en el movimiento de la pared regional del VI en 2 pacientes. La mediana de FEVI% de RMC fue 54%, rango 46-63%. La FEVI en la CMR disminuyó levemente en 7 pacientes. Las mediciones de la deformación longitudinal global (GLS%) de la RMC fueron anormales en 12 pacientes (mediana -16,1 %, rango -13,2 % a -18,1 %, normal <-18 %).
Anormal
Normal10 (62,5%)
6 (37,5%)Troponina sérica máxima (ng/mL)9,0± 5,2RMC FEVI %54,5 ± 5,557,7 ±2,7<0.05RMC LGE % (n=15*)13,5± 8,37,7 ± 5,7<0.001Deformación longitudinal global CMR % (n=15*)-16,0 ± 1,7-16,4 ± 2,10.5*Las imágenes de origen iniciales no estaban disponibles para volver a analizarlas en un paciente.FEVI% = fracción de eyección del VILGE %= porcentaje de realce tardío de gadolinioentRMC = resonancia magnética cardíacaAbrir tabla en una pestaña nueva
Figura 2 Imágenes de CMR de 3 días después de la admisión de un hombre de 16 años que se presentó en la sala de emergencias con dolor en el pecho y troponina elevada 3 días después de recibir la vacuna de ARNm de Pfizer COVID-19. RMC inicial. 1a y 1b. LGE subepicárdica a miocárdica media en la pared inferior e inferolateral del VI desde la base hasta el vértice (flechas). 1c muestra hiperintensidad en T2 en segmentos similares, compatible con edema. 1d, 1e y 1f. Seguimiento RMC 4,4 meses después. El LGE aún persiste pero disminuyó del 26 % al 19,84 % (flechas), la FEVI se mantuvo estable en el 58 %. Hay una hiperintensidad T2 mejorada.Ver imagen grandeDescargar imagen de alta resoluciónOcho pacientes (5 de los cuales tenían LGE persistente) se sometieron a monitoreo del ritmo cardíaco de 24 horas, todos los cuales fueron normales. Seis pacientes, todos con LGE persistente, se sometieron a pruebas de esfuerzo, todos los cuales fueron normales. Cuatro pacientes se quejaron de dolor torácico intermitente durante el seguimiento sin anomalías identificables en la evaluación; no se requirió terapia o intervención. Ningún paciente recibió medicación para la insuficiencia cardíaca.DISCUSIÓN
Anteriormente informamos sobre 15 pacientes con sospecha clínica de miopericarditis inducida por la vacuna de ARNm del SARS-CoV-2. Todos los pacientes tenían una RMC anormal, con edema y/o LGE además de síntomas clínicos y elevación de troponina, y algunos tenían ECG o ecocardiograma anormales.
[3]]. Desde entonces, hemos establecido un protocolo clínico para la realización de RMC en serie en estos pacientes de acuerdo con la declaración de la Asociación Estadounidense del Corazón (AHA) de 2021 que enfatiza el riesgo de muerte cardíaca súbita, particularmente con el ejercicio, mientras hay inflamación activa. [
[6]]. a nuestros pacientes se les restringió el ejercicio al alta. Se repitió la CMR dentro de los 3 a 6 meses para guiar los próximos pasos de toma de decisiones clínicas; el tiempo se modificó en algunas personas en función de la accesibilidad del escáner y las precauciones de seguridad durante la pandemia de COVID-19. Aunque los síntomas fueron transitorios y la mayoría de los pacientes parecían responder al tratamiento (únicamente con AINE), demostramos la persistencia de hallazgos anormales en la RMC durante el seguimiento en la mayoría de los pacientes, aunque con mejoría en la extensión del LGE.La CMR se ha identificado cada vez más como una importante herramienta de diagnóstico para la miocarditis dada su capacidad para identificar lesiones subclínicas y fibrosis mediante marcadores de LGE y edema. La CMR también se ha utilizado en el seguimiento longitudinal de pacientes con miocarditis para ayudar en el manejo terapéutico, aunque los protocolos exactos de detección siguen siendo controvertidos.
[6]].La presencia de LGE es un indicador de lesión cardíaca y fibrosis y se ha asociado fuertemente con un peor pronóstico en pacientes con miocarditis aguda clásica. En un metanálisis que incluyó 8 estudios, Yang et al encontraron que la presencia de LGE es un predictor de muerte por todas las causas, muerte cardiovascular, trasplante cardíaco, rehospitalización, miocarditis aguda recurrente y necesidad de asistencia circulatoria mecánica.
[5]]. De manera similar, Georgiopoulos et al encontraron que la presencia y la extensión de LGE son un predictor significativo de resultados cardíacos adversos en un metanálisis de 11 estudios.
[7]].La persistencia de LGE en el tiempo y su valor pronóstico está menos establecida. Malek et al encontraron que en una cohorte de 18 pacientes con miocarditis, casi el 70 % tenía cambios persistentes en la CMR en una mediana de seguimiento de 7 meses.
[5]]. Dubey et al encontraron hallazgos similares en su cohorte de 12 pacientes pediátricos, con persistencia de LGE en todos los pacientes a pesar de la resolución del edema.
[9]]. El significado pronóstico de LGE en la miopericarditis asociada a la vacuna requiere más estudio.También se ha demostrado que el análisis de la tensión por CMR tiene utilidad pronóstica en la miocarditis, incluso en el marco de una función normal del VI.
[10]]. La prueba de tensión se puede realizar sin el uso de material de contraste y puede ser especialmente útil en situaciones en las que la administración de contraste es difícil o está contraindicada. En particular, en nuestra cohorte, aunque hubo una reducción significativa en el LGE durante el seguimiento, la tensión anormal persistió en la mayoría de los pacientes durante el seguimiento.Este estudio tiene ciertas limitaciones. Los pacientes que no buscaron atención médica durante la enfermedad aguda o que no presentaron síntomas significativos y requirieron hospitalización no fueron capturados y el curso de su enfermedad puede ser diferente. Los datos incompletos de CMR en otros pacientes impiden la extrapolación de nuestros hallazgos de CMR a todos los que experimentaron miopericarditis relacionada con la vacuna de ARNm. Además, los plazos de seguimiento de la RMC variaron de un paciente a otro, lo que dificulta predecir el momento de los cambios de la RMC a lo largo del tiempo. el número total de pacientes informado es pequeño, lo que limita la capacidad de sacar conclusiones sobre el efecto de las modalidades de tratamiento o de generalizar sobre los resultados de la miopericarditis asociada a la vacuna.En una cohorte de adolescentes con miopericarditis relacionada con la vacuna de ARNm de COVID-19, una gran parte tiene anomalías persistentes de LGE, lo que genera preocupación por los posibles efectos a largo plazo. A pesar de estas anomalías persistentes, todos los pacientes tuvieron una rápida mejoría clínica y normalización de las medidas ecocardiográficas de la función sistólica. Para los pacientes con enfermedad aguda corta, sin disfunción demostrada por ecocardiograma en la presentación y resolución de los síntomas en el seguimiento, el regreso a los deportes se guió por la normalización de la CMR sola. En pacientes con anomalías persistentes en la CMR, realizamos pruebas de esfuerzo antes de la autorización para deportes según las recomendaciones para la miocarditis.
[6]]. Planeamos repetir la CMR 1 año después de la vacuna para nuestra cohorte para evaluar la resolución o los cambios continuos en la CMR.Los CDC señalan que, aunque el riesgo absoluto de miopericarditis después de la vacuna contra el COVID-19 de ARNm es pequeño, el riesgo relativo es mayor para grupos particulares, incluidos los hombres de 12 a 39 años de edad. Algunos estudios han sugerido que aumentar el intervalo entre la primera y la segunda dosis puede reducir la incidencia de miopericarditis en esta población.
[11]] . Estos datos llevaron a una extensión en el intervalo de dosificación recomendado por los CDC entre la dosis 1 y la dosis 2 a 8 semanas. Se necesitan más evaluaciones de seguimiento y estudios multicéntricos más amplios para determinar la importancia clínica final de las anomalías persistentes en la CMR en pacientes con miopericarditis posterior a la vacuna COVID-19
Referencia no citada
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[4]], [
[8]].
REFERENCIAS
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Información del artículo
Historial de publicaciones
Aceptado: 23 de marzo de 2022Recibido en forma revisada: 17 de marzo de 2022Recibido: 7 de febrero de 2022
Etapa de publicación
En Prensa Manuscrito Aceptado
notas al pie
No se recibió financiación para esta investigación.
Los autores declaran no tener conflictos de interés.Resumen
Describimos la evolución de los hallazgos de la resonancia magnética cardíaca (RMC) en 16 pacientes, de 12 a 17 años de edad, con miopericarditis después de la segunda dosis de la vacuna Pfizer mRNA COVID-19. Aunque todos los pacientes mostraron una rápida mejoría clínica, muchos tenían hallazgos de CMR persistentes a los 3-8 meses de seguimiento.
Identificación
DOI: https://doi.org/10.1016/j.jpeds.2022.03.032
Derechos de autor
Publicado por Elsevier Inc.
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Cifras
- Figura 1 Distribución del realce tardío con gadolinio (LGE) en segmentos miocárdicos de la American Heart Association[[12]]. La figura muestra el segmento con el número de pacientes y el porcentaje de la cohorte.
- Figura 2 Imágenes de CMR de 3 días después de la admisión de un hombre de 16 años que se presentó en la sala de emergencias con dolor en el pecho y troponina elevada 3 días después de recibir la vacuna de ARNm de Pfizer COVID-19. RMC inicial. 1a y 1b. LGE subepicárdica a miocárdica media en la pared inferior e inferolateral del VI desde la base hasta el vértice (flechas). 1c muestra hiperintensidad en T2 en segmentos similares, compatible con edema. 1d, 1e y 1f. Seguimiento RMC 4,4 meses después. El LGE aún persiste pero disminuyó del 26 % al 19,84 % (flechas), la FEVI se mantuvo estable en el 58 %. Hay una hiperintensidad T2 mejorada.
Mesas
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